近日，浙江省醫療保障局、省财政廳以及省衛生健康委員(yuán)會制定《浙江省基本醫療保險住院費用(yòng)DRGs點數付費暫行辦法》（以下(xià)簡稱《辦法》）。
《辦法》明(míng)确，參保人(rén)員(yuán)基本醫療保險待遇不受此辦法調整，本辦法所稱醫保基金是指統籌區(qū)用(yòng)于支付住院醫療費用(yòng)的(de)基本醫療保險基金。
什(shén)麽是DRGs點數法？ 不同于醫保現行對(duì)醫院按項目付費的(de)結算(suàn)辦法，DRGs點數法是按照(zhào)疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素，先把疾病分(fēn)爲若幹組，然後根據曆史數據設定每組的(de)點數，醫院每收治一個(gè)病人(rén)就能得(de)到相應點數，每一個(gè)點數的(de)價值（即點值）是根據醫保基金年度支出總額除以本統籌區(qū)所有醫院的(de)總點數得(de)出的(de)，年底醫保部門根據各家醫院得(de)到的(de)總點數乘以點值，計算(suàn)得(de)出每個(gè)醫院實際應得(de)費用(yòng)。就相當于以前生産隊計工分(fēn)，“醫保定工分(fēn)、醫院掙工分(fēn)”。 DRGs點數付費施行後 将對(duì)看病結算(suàn)帶來(lái)什(shén)麽便利？ DRGs标準由省級醫保部門、衛生健康部門聯合頒布并實行動态調整。 ● 全省統一執行國家頒布的(de)疾病分(fēn)類、手術操作、診療項目、藥品分(fēn)類、醫用(yòng)耗材編碼、病案首頁等标準。 ● 各設區(qū)市結合本地實際，對(duì)實行按床日付費的(de)住院醫療服務，納入相應的(de)床日DRG管理(lǐ)。 這(zhè)樣設計，統一全省DRGs技術标準，避免制度再次碎片化(huà)。 DRGs點數由設區(qū)市醫保部門以全市爲單位進行計算(suàn)。 ● 基準點數以曆史發生的(de)合理(lǐ)費用(yòng)數據爲主要依據。除床日DRG外，各DRG的(de)基準點數=該DRG住院均次費用(yòng)÷全部DRG住院均次費用(yòng)×100（計算(suàn)結果保留4位小數）。 ● 各類床日DRG的(de)基準點數=該床日付費标準÷全部DRG住院均次費用(yòng)×100（計算(suàn)結果保留4位小數）。 ● 差異系數可(kě)按醫院等級、人(rén)頭人(rén)次比、個(gè)人(rén)負擔水(shuǐ)平、曆史發生費用(yòng)、縣鄉兩級疾病診療目錄落實情況等依據進行設定，具體方法由設區(qū)市結合實際确定。對(duì)費用(yòng)差異不大(dà)的(de)DRG，可(kě)逐步取消差異系數，實現同病同價。根據中醫藥服務特點，探索實行中西醫同病同效同價。 具體病例的(de)點數計算(suàn)方式 ● 住院過程完整的(de)某病例點數=對(duì)應的(de)DRG基準點數×DRG差異系數；住院過程不完整的(de)某病例點數=對(duì)應的(de)DRG基準點數×DRG差異系數×（該病例實際發生醫療費用(yòng)÷對(duì)應的(de)DRG住院均次費用(yòng)），最高(gāo)不得(de)超過該DRG基準點數。 ● 床日DRG某病例總點數=床日DRG基準點數×該病例住院天數。 ● 對(duì)于雖因病施治但費用(yòng)過高(gāo)或過低的(de)病例、病例數過少（原則上少于5例）或無法分(fēn)入DRG的(de)病例，由醫保部門組織專家進行特病單議(yì)，确定相應點數。 ● 對(duì)于參保人(rén)員(yuán)在出院後15日内，再次以同一DRG住院且無合理(lǐ)理(lǐ)由的(de)，原則上将前一次住院獲得(de)的(de)點數進行減半計算(suàn)（惡性腫瘤放、化(huà)療等情況除外）。 這(zhè)樣設計，考慮了(le)醫院新技術的(de)發展，也(yě)避免了(le)醫院可(kě)能會出現的(de)分(fēn)解住院、修改診斷結論、升級診斷和(hé)操作編碼等情況的(de)發生。 那麽，統籌區(qū)定點醫療機構發生的(de)住院醫療費以及異地參保人(rén)員(yuán)在統籌區(qū)定點醫療機構住院産生的(de)費用(yòng)如何結算(suàn)管理(lǐ)？ 統籌區(qū)定點醫療機構發生的(de)所有住院醫療費用(yòng)均納入DRGs付費管理(lǐ)，含異地參保人(rén)員(yuán)在本統籌區(qū)定點醫療機構住院的(de)直接結算(suàn)費用(yòng)。 各統籌區(qū)醫保經辦機構進行醫保基金月(yuè)度預付、年度結算(suàn)。 統籌區(qū)内及省内異地結算(suàn)的(de)醫保基金，月(yuè)度預付比例原則上不低于85%。具體辦法由各設區(qū)市結合當地實際制定。 這(zhè)樣設計，醫院收治本地、異地住院病人(rén)得(de)到的(de)費用(yòng)一緻，避免醫院挑選收治外地參保病人(rén)。 各定點醫療機構要規範臨床診療行爲，因病施治、合理(lǐ)用(yòng)藥，不得(de)增加參保人(rén)員(yuán)的(de)個(gè)人(rén)負擔，個(gè)人(rén)政策範圍費用(yòng)比例原則上控制在15%以内。 （轉載自：健康浙江、浙江發布，有删減） 編：鹿鹿
