大(dà)醫院走出中心城(chéng)區(qū)

在浙江，優質醫療資源集聚城(chéng)市中心的(de)格局，正慢(màn)慢(màn)發生改變。

“餘杭院區(qū)正式運行後，慶春院區(qū)的(de)床位将完全平移過來(lái)，成爲醫院主院區(qū)。”7月(yuè)16日，頭戴白色安全帽的(de)浙江大(dà)學醫學院附屬第一醫院副院長(cháng)顧國煜指著(zhe)正在裝修中的(de)餘杭院區(qū)說。餘杭院區(qū)位于杭州市城(chéng)西科創大(dà)走廊的(de)核心區(qū)——未來(lái)科技城(chéng)，它是浙江省經濟轉型升級的(de)樣本。而醫院建成投用(yòng)後正好能填補杭州城(chéng)西科創大(dà)走廊的(de)醫療配套空白。

浙醫一院不是個(gè)例。目前，浙醫二院将以共建的(de)蕭山院區(qū)爲主體，減少解放路院區(qū)床位，濱江院區(qū)二期工程以創新研究爲主；浙江省人(rén)民醫院共建的(de)臨安院區(qū)将作爲杭州醫學院附屬醫院，緻力醫教研一體化(huà)發展；浙江醫院将主要臨床科室轉移至醫療資源相對(duì)缺乏的(de)三墩區(qū)塊；浙醫婦産科醫院主體将搬遷至錢江世紀城(chéng)院區(qū)；浙醫兒(ér)童醫院濱江二期工程将增加兒(ér)童醫療資源供給；浙江省腫瘤醫院共建錢塘院區(qū)，緻力腫瘤臨床研究和(hé)治療。

“根據城(chéng)市空間拓展、新區(qū)發展、人(rén)口集聚等情況，浙江按照(zhào)‘中心城(chéng)區(qū)做(zuò)減法、周邊區(qū)域優增量’的(de)原則，引導主城(chéng)區(qū)省市級床位資源向周邊平移，适當增量部分(fēn)由所涉省市區(qū)級公立床位指标調劑。” 浙江省衛生健康委主任張平心中裝著(zhe)一盤資源布局的(de)棋。他(tā)說，醫療衛生機構開放床位數，原則上不得(de)超過編制床位數的(de)115%，超過部分(fēn)“隻減不增”，可(kě)在區(qū)域規劃指标内按照(zhào)新增編制床位審批，并在一定周期内予以消納。另外，主城(chéng)區(qū)省級醫院編制床位實際執行情況納入醫院綜合目标管理(lǐ)考核，定期公布結果，并将結果運用(yòng)到醫院等級複評、基本建設等項目審批中。

盡管浙江省51個(gè)專科列入國家臨床重點專科建設項目，盡管省級層面建立36個(gè)質控中心，盡管全省三甲綜合醫院疑難重症病人(rén)增長(cháng)45%、三四級手術增長(cháng)35%，但該省在打造“醫學高(gāo)峰”的(de)道路上仍不斷求索。

張平介紹，浙江省将在杭州以省級醫療機構和(hé)區(qū)域内三級醫院爲核心，建設省級醫學中心；在甯波、溫州、麗水(shuǐ)和(hé)金華—義烏分(fēn)别建設具有較強輻射能力的(de)4個(gè)省級醫學副中心，負責向全省居民提供急危重症、疑難疾病診療和(hé)專科醫療服務。其他(tā)設區(qū)的(de)市重點建設1家~2家代表本區(qū)域醫療服務能力和(hé)管理(lǐ)水(shuǐ)平的(de)醫療中心，主要向縣（市、區(qū)）居民提供代表本地高(gāo)水(shuǐ)平的(de)醫療服務。在縣一級行政區(qū)域内建設1家綜合性醫療中心，負責基本醫療服務及危重急症病人(rén)的(de)搶救等工作。同時(shí)，爲提升高(gāo)精尖醫療技術水(shuǐ)平和(hé)危急重症診治水(shuǐ)平，浙江省将作爲全國首個(gè)省份，與國家衛生健康委簽訂合作共建國家區(qū)域醫療中心協議(yì)，打造集臨床、科研于一體的(de)“醫學高(gāo)峰”。

資源梯度下(xià)沉

整合型醫療衛生服務體系建設，既要補短闆、提能力，更要優層級、建秩序。

去年10月(yuè)以來(lái)，浙江省縣級醫院三、四級手術例數同比增長(cháng)9.8%；170家鄉鎮衛生院恢複或新開一、二級手術；全省3723名醫共體牽頭醫院醫務人(rén)員(yuán)在鄉鎮衛生院常規排班工作……這(zhè)是浙江省資源梯度下(xià)沉、重心下(xià)移、能力提升的(de)成果。

張平說，從現實情況看，醫療衛生服務領域供給側結構性改革的(de)重點還(hái)是在縣域，群衆看病就醫難的(de)根子還(hái)是基層不夠強，這(zhè)就需要以綜合醫改爲紐帶，從整合縣鄉機構、優化(huà)資源配置、完善體制機制入手，打破條條框框，真正構建起省市聯動、縣鄉一體的(de)整合型醫療衛生服務新體系，切實讓縣域醫療衛生服務的(de)能力強起來(lái)。目前，浙江已初步構建了(le)以“雙下(xià)沉、兩提升”、縣域醫共體、家庭醫生服務以及“互聯網+醫療健康”等系統構架、協同推進的(de)整合型醫療服務體系的(de)建設思路和(hé)長(cháng)遠(yuǎn)規劃，并一步一步落到實處。

不僅在縣域，在整個(gè)城(chéng)市，資源依次梯度下(xià)沉的(de)同時(shí)，碎片化(huà)的(de)資源也(yě)被攥成了(le)一個(gè)個(gè)“拳頭”。

“2014年，管理(lǐ)糖尿病患者1061例，病程爲76個(gè)月(yuè)，并發症發生率爲9.61%，人(rén)均醫療費用(yòng)1828.22元。2018年管理(lǐ)2335例，病程爲110個(gè)月(yuè)，并發症發生率爲8.61%，人(rén)均醫療費用(yòng)2020.32元。”這(zhè)一串數字描繪出了(le)浙江省湖州市矩陣式糖尿病管理(lǐ)的(de)成果。

湖州市第一人(rén)民醫院院長(cháng)鮑鷹說，從數字上可(kě)以看出，雖然糖尿病管理(lǐ)人(rén)數增加了(le)、病程延長(cháng)了(le)，但是人(rén)均費用(yòng)支出增長(cháng)不明(míng)顯、并發症發生率還(hái)有降低。因爲我們實現了(le)高(gāo)風險人(rén)群在社區(qū)血糖篩查、二級醫院診療建檔、三級醫院疑難救治的(de)糖尿病分(fēn)級診療、閉環管理(lǐ)。而這(zhè)背後的(de)支撐體系就是“城(chéng)市醫聯體”。據悉，100個(gè)城(chéng)市醫聯體全國試點中浙江11個(gè)地市全部納入，通(tōng)過采取緊密型醫聯體、城(chéng)市“1+X”醫聯體等形式，正在重點推進城(chéng)市優質醫療資源向26個(gè)加快(kuài)發展縣及山區(qū)海島，向區(qū)域内尚無三級醫院的(de)縣域下(xià)沉。

張平說，浙江省把建立成熟定型的(de)分(fēn)級診療制度作爲改革的(de)主要任務，緊扣“四個(gè)分(fēn)開”的(de)要求，合理(lǐ)布局資源、分(fēn)流病人(rén)，積極推動形成“小病在基層、大(dà)病到醫院、康複到基層”的(de)就醫新秩序。除圍繞推進區(qū)域分(fēn)開、打造“醫學高(gāo)峰”外，還(hái)圍繞推進城(chéng)鄉分(fēn)開、努力實現大(dà)病不出縣，讓縣級醫院能力水(shuǐ)平不斷提升。目前，諸暨、東陽、瑞安等多(duō)個(gè)縣（市）人(rén)民醫院達到了(le)省市級醫院水(shuǐ)平。圍繞推進上下(xià)分(fēn)開、強化(huà)基層網底作用(yòng)，制定了(le)基層首診、縣級醫院首診和(hé)縣域不輕易外轉三張“病種清單”。而圍繞推進急慢(màn)分(fēn)開，在金華市、德清縣等地試點的(de)基礎上，正在積極推進住院按DRG（疾病診斷相關分(fēn)組）結合點數、門診按人(rén)頭結合家庭醫生簽約付費等改革。

資源整合仍須深度發力

“冰凍三尺非一日之寒”，醫療衛生服務體系整體強化(huà)是一個(gè)從量變到質變的(de)過程，也(yě)是一個(gè)從個(gè)體到全局的(de)過程，如何優化(huà)醫療衛生資源布局、完善服務體系運行的(de)長(cháng)效機制、滿足廣大(dà)居民醫療衛生服務的(de)需求，仍然是亟須解決的(de)現實問題。

張平直言，在整合型醫療衛生服務體系建設中，也(yě)出現了(le)一些新問題新困難，需要積極改革創新、妥善解決。比如，醫療服務供給的(de)總量不足和(hé)布局不合理(lǐ)的(de)問題共存。醫療資源過度聚集于經濟發達地區(qū)和(hé)城(chéng)市，欠發達地區(qū)和(hé)基層醫療資源配置總量仍顯不足，而且不同地區(qū)之間醫療資源配置存在較大(dà)差距。另一端，城(chéng)市公立醫院設置重疊，區(qū)域醫療資源的(de)合力優勢作用(yòng)不明(míng)顯。與城(chéng)市不同，基層醫療機構醫療資源利用(yòng)效率不高(gāo)，床位使用(yòng)率處于較低水(shuǐ)平，平均每名醫師每天承擔門診人(rén)次較低；三級醫院承擔了(le)大(dà)量常見病、多(duō)發病的(de)診治工作，分(fēn)級診療格局尚未真正形成。

針對(duì)不同醫療機構發展仍不均衡的(de)問題，張平說，“十三五”期間，浙江省不同類别、不同層級醫療機構均有了(le)新的(de)發展，但腫瘤、兒(ér)童、精神、老年、康複等專科醫療機構發展相對(duì)滞後，難以有效适應現代醫學模式和(hé)疾病譜轉變的(de)趨勢，難以有效滿足人(rén)口老齡化(huà)等因素産生的(de)醫療服務新需求。同時(shí)，不同級别公立醫院之間，缺乏專業分(fēn)工，同城(chéng)同級别醫院之間的(de)技術水(shuǐ)平差别較大(dà)，功能定位不能得(de)到很好體現。

人(rén)的(de)問題，是任何一項改革都繞不過的(de)一環。這(zhè)一點，在醫共體建設過程中同樣存在。張平說，醫共體成立後，實施醫共體内唯一法定代表人(rén)的(de)治理(lǐ)架構，縣級牽頭醫院院長(cháng)從單個(gè)醫療機構的(de)負責人(rén)轉變成爲整個(gè)醫療集團的(de)負責人(rén)，從單純提供醫療服務又疊加上了(le)提供公共衛生和(hé)健康管理(lǐ)服務，這(zhè)些都對(duì)牽頭醫院院長(cháng)的(de)管理(lǐ)能力提出了(le)更高(gāo)的(de)要求。

對(duì)建分(fēn)院或者托管更多(duō)院區(qū)的(de)大(dà)醫院來(lái)講，人(rén)的(de)問題也(yě)很現實，不過大(dà)部分(fēn)醫院已經做(zuò)好了(le)準備。“爲什(shén)麽區(qū)政府既送土地，初期還(hái)給了(le)十幾個(gè)億的(de)資金，很重要的(de)一個(gè)原因是2013年餘杭院區(qū)立項時(shí)，我們看到浙醫一院就已經開始儲備人(rén)才。”餘杭區(qū)副區(qū)長(cháng)陳夏林(lín)說他(tā)們很放心将這(zhè)個(gè)項目交給醫院。顧國煜介紹，6年前，醫院開始有計劃地爲餘杭院區(qū)儲備人(rén)才、打造學科梯隊，目前已經儲備了(le)1400多(duō)人(rén)。不過，“對(duì)整個(gè)浙江省醫療資源而言，人(rén)才培養仍然是非常緊迫的(de)任務，還(hái)需要加快(kuài)推進和(hé)優化(huà)。”張平說。

（轉載自：健康報）

編：鹿鹿