當前，在全民醫保體系逐漸完善、人(rén)口老齡化(huà)趨勢加劇、醫療需求快(kuài)速釋放、醫療費用(yòng)不斷攀升等因素的(de)綜合作用(yòng)下(xià)，醫療保險面臨基金收支平衡壓力增大(dà)，醫療服務違規行爲多(duō)發，傳統經驗決策方式落後等多(duō)方面挑戰。
如何充分(fēn)利用(yòng)大(dà)數據、“互聯網+”等信息化(huà)手段，進一步支撐醫療保險在新形勢下(xià)持續發展，實現全民醫保、安全醫保、科學醫保和(hé)便捷醫保，全面提升醫保質量，是擺在我們面前的(de)重要課題。 當前醫保管理(lǐ)面臨3大(dà)困境 01 醫保基金收支平衡壓力增大(dà) 随著(zhe)生活水(shuǐ)平提高(gāo)，參保人(rén)更加關注健康，醫療需求不斷上升，同時(shí)全民醫保從制度全覆蓋轉向人(rén)員(yuán)全覆蓋，基本醫保支出規模随之快(kuài)速增長(cháng)。 這(zhè)些因素都給醫保基金平衡帶來(lái)較大(dà)壓力。2016年，人(rén)社部門管理(lǐ)的(de)基本醫療保險參保人(rén)數7.44億人(rén)，基金支出10767億元。參保人(rén)享受醫保待遇25億人(rén)次。未來(lái)醫療保險基金收支平衡壓力會更大(dà)。 02 醫療服務違規行爲多(duō)發 2016年審計署對(duì)醫療保險基金專項審計顯示，一些醫療服務機構和(hé)個(gè)人(rén)通(tōng)過虛假就醫、分(fēn)解住院、虛假異地發票(piào)等手段套取醫保基金2億餘元。 面對(duì)如此規模的(de)支出，人(rén)工審核、抽查審核、固定規則審核等醫保傳統監管手段，對(duì)于日趨複雜(zá)的(de)醫保基金使用(yòng)場(chǎng)景難以全面覆蓋，對(duì)于日益隐蔽的(de)醫療服務違規行爲難以有效識别。 03 傳統經驗決策方式落後 過去醫保政策制定和(hé)效率評估往往依賴業務知識和(hé)工作經驗。随著(zhe)參保人(rén)數的(de)快(kuài)速增長(cháng)，醫療行爲的(de)複雜(zá)變化(huà)、醫保經辦人(rén)手普遍吃(chī)緊，傳統的(de)經驗決策方式越來(lái)越無法滿足業務發展需求。 在當前信息技術快(kuài)速發展、醫療數據不斷積累的(de)基礎上，充分(fēn)利用(yòng)先進技術手段，深入挖掘海量數據資源優勢，通(tōng)過制度運行模拟、政策效率評估、資金壓力測試等方式，輔助實現決策高(gāo)效化(huà)、科學化(huà)、精确化(huà)，是醫保業務發展的(de)必然要求。 圖/rawpixel on Unsplash 醫保大(dà)數據的(de)應用(yòng) 社會保險信息化(huà)多(duō)年來(lái)秉承全國統一規劃、統一建設的(de)原則，伴随統籌層次提升，推進數據向上集中、服務向下(xià)延伸，逐步奠定了(le)堅實的(de)數據基礎。利用(yòng)漸成規模的(de)醫保大(dà)數據，人(rén)社部門積極推動多(duō)項應用(yòng)，遏制違規行爲，輔助科學決策，保護基金安全。 01 推動全民參保計劃，實現全民醫保 黨的(de)十八屆五中全會通(tōng)過的(de)《中共中央關于制定國民經濟和(hé)社會發展第十三個(gè)五年規劃的(de)建議(yì)》明(míng)确提出“實施全民參保計劃，基本實現法定人(rén)員(yuán)全覆蓋”。 2017年，人(rén)社部加快(kuài)推進全民參保登記系統建設、部省對(duì)接、數據上報等工作，目前已基本形成部省兩級全民參保登記庫，支持摸清法定未參保人(rén)員(yuán)情況，助力全民參保計劃，實現應參盡參。 截至2017年底，各省共計上報包括醫療保險在内的(de)人(rén)員(yuán)參保信息30.42億條，爲下(xià)一步參保擴面提供了(le)有力的(de)數據支撐。 02 實施醫保智能監控，打造安全醫保 2012年，人(rén)社部組織建設了(le)醫保智能監控系統，針對(duì)門診、住院等不同業務環節設計了(le)500餘條監控規則，對(duì)頻(pín)繁就醫、分(fēn)解住院、過高(gāo)費用(yòng)、大(dà)處方、藥占比異常等常見違規醫療服務行爲進行監控，監控對(duì)象涵蓋醫療服務機構、醫師、參保人(rén)員(yuán)等。 2014年，在前期工作基礎上，人(rén)社部下(xià)發《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的(de)意見》（人(rén)社部發〔2014〕54号），明(míng)确了(le)監管途徑、各方職責、問題處理(lǐ)程序等。 近幾年，開展醫保智能監控工作的(de)統籌地區(qū)數量不斷增加，目前全國超過90%以上的(de)統籌地區(qū)已全面開展智能監控工作。 通(tōng)過全場(chǎng)景、全環節、全時(shí)段自動監控的(de)震懾作用(yòng)，遏制了(le)大(dà)量潛在違法、違規行爲，保障了(le)參保人(rén)員(yuán)權益和(hé)醫保基金安全。 03 推廣支付方式改革，促進科學醫保 近年來(lái)，基于過去多(duō)年積累的(de)醫保數據，人(rén)社部門廣泛開展了(le)優化(huà)支付方式工作，積極推行複合式醫保支付方式探索。 2017年，國務院辦公廳下(xià)發了(le)《關于進一步深化(huà)基本醫療保險支付方式改革的(de)指導意見》（國辦發〔2017〕55号），對(duì)改革目标提出了(le)明(míng)确要求。 目前絕大(dà)部分(fēn)地區(qū)均開展了(le)總額控制，分(fēn)析醫保曆史數據是醫保部門與醫療機構協商制定總額的(de)主要依據。 此外部分(fēn)地區(qū)在單病種、DRGs等支付方式的(de)探索過程中也(yě)充分(fēn)利用(yòng)了(le)醫保數據。 04 探索醫保移動支付，引導便捷醫保 《“互聯網＋人(rén)社”2020行動計劃》（人(rén)社部發〔2016〕105号）提出“支付結算(suàn)”行動主題，要求建設人(rén)力資源和(hé)社會保障支付結算(suàn)平台，拓展社會保障卡線上支付結算(suàn)模式。 社會保障卡經過十九年建設發展，爲線上應用(yòng)打下(xià)了(le)深厚基礎，具有身份憑證、信息記錄、自助查詢、就醫結算(suàn)、繳費和(hé)待遇領取、金融支付等功能，已成爲持卡人(rén)方便快(kuài)捷享受人(rén)力資源和(hé)社會保障權益及其他(tā)政府公共服務的(de)電子憑證。 各地根據文件精神，結合“互聯網＋”要求，積極探索實踐醫保移動支付，如杭州、武漢、深圳、昆明(míng)等地參保人(rén)可(kě)通(tōng)過手機完成門診費用(yòng)醫保支付，緩解窗(chuāng)口排隊壓力。 醫保大(dà)數據的(de)應用(yòng)挑戰 01 數據質量有待提升 一是數據不完整。 從各地層面，社會保險信息系統管理(lǐ)的(de)醫保數據主要集中在參保、結算(suàn)類基本數據，醫療行爲過程中的(de)醫囑、病曆、藥品進銷存、檢查檢驗報告等數據沒有全面采集，服務反饋、治療效果類數據，以及日志、視頻(pín)、文件等非結構化(huà)數據普遍缺失，制約了(le)醫保智能監控、支付方式改革等應用(yòng)的(de)深入開展，難以支撐面向參保人(rén)開展精準服務。從部級層面，自2009年開展醫保聯網監測指标上報以來(lái)，各地按月(yuè)向人(rén)社部上報數據，醫保主要包括參保、享受待遇、定點醫療機構等基本信息，缺乏業務明(míng)細信息。 二是數據時(shí)效性不強。 醫保聯網監測數據按月(yuè)上報，支持了(le)部級基金監管、宏觀決策、社會保險參保待遇比對(duì)查詢等多(duō)項系統應用(yòng)。但按月(yuè)更新的(de)數據時(shí)效難以滿足全國統籌、重點業務實時(shí)監控等新業務需要。 三是數據準确性不高(gāo)。 從部級聯網監測數據來(lái)看，雖然數據規模、覆蓋人(rén)群快(kuài)速增長(cháng)，但仍然存在各險種、各業務基本信息、業務狀态信息不一緻，部分(fēn)代碼使用(yòng)不标準、不規範，甚至存在不少錯誤或無效信息等問題，對(duì)數據的(de)深入分(fēn)析和(hé)廣泛應用(yòng)帶來(lái)較大(dà)影(yǐng)響。 02 數據應用(yòng)尚不充分(fēn) 一是數據應用(yòng)意識不足。 近年來(lái)，人(rén)社部門逐漸認識到數據的(de)巨大(dà)價值，積極開展數據應用(yòng)，但相較于人(rén)社部門管理(lǐ)的(de)大(dà)數據，已開發的(de)數據隻是冰山一角，海量數據還(hái)在“沉睡(shuì)”，沉睡(shuì)數據中的(de)問題不斷累積，反過來(lái)影(yǐng)響數據應用(yòng)工作開展。畢竟隻有持續應用(yòng)，才能從根本上促進數據質量提升。 二是對(duì)“問題數據”重視不夠。 明(míng)顯異常的(de)數據一部分(fēn)是數據質量低下(xià)的(de)垃圾數據，也(yě)有部分(fēn)是客觀業務問題導緻數據錯誤。在數據應用(yòng)過程中，常常首先篩除異常數據，實際上也(yě)篩除了(le)可(kě)能存在的(de)問題和(hé)風險。大(dà)數據時(shí)代，更要培養重視異常數據的(de)意識，善于從中發現問題、防範風險，逐步減少“問題數據”，提升數據質量。 三是跨業務數據應用(yòng)不足。 目前對(duì)數據的(de)開發應用(yòng)，多(duō)集中于單業務闆塊，跨業務聯動應用(yòng)不足，如社保與就業數據關聯分(fēn)析、就醫信息與人(rén)員(yuán)生存狀态的(de)結合判斷等。數據隻有真正融會貫通(tōng)，才能激發新思路，創造新價值。 03 安全體系還(hái)需健全 2014年，人(rén)社部先後下(xià)發了(le)《人(rén)力資源和(hé)社會保障數據中心應用(yòng)系統安全管理(lǐ)規範（試行）》（人(rén)社廳發〔2014〕47号）和(hé)《人(rén)力資源和(hé)社會保障數據中心數據庫安全管理(lǐ)規範（試行）》（人(rén)社廳發〔2014〕48号），從具體操作層面對(duì)應用(yòng)系統和(hé)數據庫安全提出了(le)規範要求。大(dà)數據環境下(xià)數據鏈條變長(cháng)、數據規模增長(cháng)、數據來(lái)源多(duō)樣、數據流動性增強，使得(de)數據安全保護難度加大(dà)，個(gè)人(rén)信息洩露風險加劇，傳統的(de)安全控制措施面臨挑戰。 醫保大(dà)數據的(de)發展方向 01 彙聚和(hé)完善醫保大(dà)數據 一是夯實基礎信息。 統籌全民參保登記庫和(hé)持卡人(rén)員(yuán)基礎信息庫建設，完善部級人(rén)員(yuán)、單位基礎信息庫，準确掌握服務對(duì)象基本情況，進一步發揮人(rén)社基礎性信息庫作用(yòng)，實現一數一源、“一人(rén)一卡”。
關于我們 ABOUT US 甯波漢亞飛網絡科技有限公司成立于2012年，公司是專業的(de)“互聯網醫療和(hé)智慧醫院解決方案”的(de)建設商與運營商，依靠“互聯網+、物(wù)聯網+、AI人(rén)工智能”等技術，提供互聯網醫院、智慧醫院、智慧醫共體、遠(yuǎn)程醫療、集成平台與互聯互通(tōng)五大(dà)類解決方案與互聯網醫療運營服務，助力醫療機構信息化(huà)建設與構建患者新的(de)就醫服務、健康管理(lǐ)模式，助力大(dà)健康美(měi)好生活與健康中國行動。 聯系我們 CONTACT US 400-661-9100 浙江省杭州市上城(chéng)區(qū)婺江路217号近江時(shí)代大(dà)廈A座13樓 hztywl@hztywl.cn www.hztywl.cn 關注我們 FOLLOW US
