可(kě)以說，隻有将非标準化(huà)的(de)場(chǎng)景标準化(huà)、規範化(huà)，人(rén)們從電子病曆中獲取到的(de)數據才是最真實、連續、完整的(de)。也(yě)隻有這(zhè)樣，醫療機構之間的(de)互聯互通(tōng)才有良好的(de)基礎，第三方信息化(huà)、大(dà)數據、人(rén)工智能企業，才能更好地利用(yòng)技術去挖掘健康醫療大(dà)數據中的(de)價值信息，幫助醫療機構改善居民的(de)健康水(shuǐ)平電子病曆的(de)标準。考量電子病曆是否标準，這(zhè)5大(dà)維度非常重要。

衛生部印發的(de)《病曆書(shū)寫基本規範》中，對(duì)病曆（電子病曆）書(shū)寫進行了(le)明(míng)确定義，指醫務人(rén)員(yuán)通(tōng)過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理(lǐ)等醫療活動獲得(de)有關資料，并進行歸納、分(fēn)析、整理(lǐ)形成醫療活動記錄的(de)行爲。這(zhè)份書(shū)寫規範，也(yě)爲電子病曆的(de)結構化(huà)标準奠定了(le)基礎。

數據集标準制定的(de)關鍵，在于數據元的(de)篩選及其标準化(huà)，它們決定了(le)數據集标準的(de)可(kě)用(yòng)性與科學性。但數據項是否作爲數據元入選基本數據集，還(hái)需根據數據項記錄内容的(de)複雜(zá)性進一步分(fēn)析。

如患者基本信息中的(de)性别、年齡、職業等記錄内容簡單明(míng)了(le)的(de)數據項，可(kě)直接入選基本數據集，而像“現病史、既往史”等内容複雜(zá)的(de)數據項，則需要從臨床知識的(de)角度對(duì)其進行解析。

根據《電子病曆系統應用(yòng)水(shuǐ)平分(fēn)級評價标準》将電子病曆系統應用(yòng)水(shuǐ)平劃分(fēn)爲8個(gè)等級。其具體内容如下(xià)圖：

電子病曆作爲健康醫療大(dà)數據的(de)基礎數據庫之一，将在未來(lái)的(de)醫療行業發展中發揮極大(dà)的(de)作用(yòng)。

1.電子病曆共享文檔規範

2016年9月(yuè)，國家衛計委連續發布《電子病曆共享文檔規範》、《電子病曆與醫院信息平台标準符合性測試規範》、《電子健康檔案與區(qū)域衛生信息平台标準符合性測試規範》三個(gè)關于醫療信息化(huà)的(de)标準規範，自2017年2月(yuè)1日起施行。

此次發布的(de)标準，以文檔架構爲依據，規範性說明(míng)電子病曆共享文檔的(de)通(tōng)用(yòng)架構，通(tōng)過模闆庫約束來(lái)規範性描述電子病曆共享文檔的(de)具體業務内容；以電子病曆基本數據集爲基礎，規範性定義電子病曆共享文檔所包含的(de)數據元素；以值域代碼爲标準，規範性記載電子病曆共享文檔的(de)編碼型數據元素，清晰展示了(le)具體應用(yòng)文檔的(de)業務語境以及數據單元之間的(de)關聯關系，支持更高(gāo)層次的(de)語義互聯互通(tōng)。

2.電子病曆和(hé)國家醫療健康信息互聯互通(tōng)

2016年12月(yuè)，爲了(le)進一步加強衛生信息标準推廣與應用(yòng)，國家衛生計生委統計信息中心開展了(le)醫療健康信息互聯互通(tōng)标準化(huà)成熟度測評項目工作，從數據資源标準化(huà)建設、互聯互通(tōng)标準化(huà)建設、基礎設施建設和(hé)互聯互通(tōng)應用(yòng)效果等四個(gè)方面對(duì)區(qū)域衛生信息平台和(hé)醫院信息平台進行綜合測試和(hé)評估。

測評内容-項目應用(yòng)評價指标體系

測評流程

1.數據共享

在新版《電子病曆應用(yòng)管理(lǐ)規範（試行）》（以下(xià)簡稱《規範》）的(de)第二十一條提到了(le)：醫療機構應當爲申請人(rén)提供電子病曆的(de)複制服務。醫療機構可(kě)以提供電子版或打印版病曆。

可(kě)複制對(duì)象的(de)範圍縮減，表明(míng)了(le)衛計委對(duì)于電子病曆的(de)隐私性給予了(le)更大(dà)程度的(de)限制，醫聯體以及患者自身，或将成爲電子病曆共享和(hé)使用(yòng)的(de)核心渠道。此外，電子病曆的(de)共享程度的(de)提升，對(duì)健康醫療大(dà)數據的(de)形成推動是明(míng)顯利好。

2.數據真實性

在新版的(de)《規範》的(de)第十三條中寫到：醫療機構應當爲患者電子病曆賦予唯一患者身份标識，以确保患者基本信息及其醫療記錄的(de)真實性、一緻性、連續性、完整性。

電子病曆作爲患者唯一身份标識的(de)規定，是對(duì)電子病曆大(dà)數據應用(yòng)的(de)基礎保證。

随著(zhe)電子病曆的(de)标準化(huà)不斷完善，信息化(huà)廠商、大(dà)數據和(hé)人(rén)工智能企業充滿了(le)發展機遇。企業應該不斷完善現有的(de)系統，與臨床一線的(de)醫護人(rén)員(yuán)緊密結合。在電子病曆應用(yòng)的(de)深度、廣度、與其他(tā)信息系統的(de)整合性、滿足不同臨床科室專業化(huà)需求方面下(xià)工夫，讓自己的(de)産品更加适應醫院的(de)需要。

（文章(zhāng)轉載自：動脈網，部分(fēn)内容有删減）

整合：影(yǐng)子

編輯：鹿鹿